ASKEP FRAKTUR

.KOSEP MEDIS

I.Pengertian

Fraktur adalah kerusakan kontinuitas jaringan tulang,yang melibatkan kerusakan vasikuler dan jaringan sekitarnya yang ditandai nyeri dan pembengkakan atau terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan luasnya ( Brunner and Suddart,2001 ).

Klasifikasi fraktur dapat dibedakan menjadi :

v  Fraktur tertutup ( closed ) bila tidak ada hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

v  Fraktur terbuka  ( open / compound ),bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar,karena adanya pertukaran du kulit.

v  Fraktur komplit ,bilagaris patah tidak melalui seluruh penampung tulang atau patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran ( pergeseran dari posisi normal )

v  Fraktur non komplit adalah patah hanya terjadi pada sebagian  / garis patah tidak mengenbang sehingga tidak mengenal konteks.

II.Etiologi

Penyebab primer fraktur dalah kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh olahraga,exercise yang kuat dan menurunkan nutrisi atau pun di karenakan fraktur spontan yaitu karena kondisi patologis yang mendasari.Hal lain yangh dapat menyebabkan adalah kecelakaan di tempat kerja sejalan perkembangan industri dan Osteoporosis.

III. Patofisiologi

Klasifikasi fraktur di bagi menjadi 2 jenis :

1.Complite frakture adalah patah atau dikontiunitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi dua bagian dan garis patahnya menyebrang dari satu sisi lain sehingga mengenai konteks.

2.Complete fakture adalah patah diskontinuitas jaringan dengan garis patah tidak menyebrang sehingga tidak mengenai konteks ( masalah konteks yang utuh ),sering terjadi pada anak – anak.

Deskripsi frakture :

Grade I : sakit jelas dan sedikit kerusakan kulit

Grade II : Fraktur terbuka,merobek kulit dan otot.

Grade III : banyak sekali jelas kerusakan kuit,otot dan jaringan syaraf,pembuluh darah serta luka sebesar minimal 6.8 cm

IV. Manifestasi klinik

v  Nyeri tekan

v  Bengkak

v  Kerusakan fungsi

v  Gerakan terbatas

v  Ekmosis disekitr lokasi

v  Krepitus disisi frakture

v  Status neurovaskuler pada daerah distal dari tempat frakture mengalami penurunan.

v  Atropi distalr

v  Perubahan warna

v  Pemendekan ekstremitas.

V.Komplikasi

v  Komplikasi awal

v  Shock,yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera

v  Emboli lemak yang dapat trjadi dalam 48 jam/ lebih

v  Sindrom kompartmant,yang brakibat kehilangan fungsi ekstremitas peremanen,jika tidak di tangani segera.

v  Komplikasi lambat

v  Penyauan terlambat atau tidak ada penyaruan,penyatuan terlambat terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal untuk jenis dan tempat frakture trtentu.Penyatuan terlambat mungkin beehubungan dengan onfeksi sistemik dan distraksi ( tarikan jauh ) fragmen tulang,pada akhirnya fraktur sembuh.

Tidak adanya penyatuan terjadi karena kegagalan penyatuan ujung – ujung perubahan tulang memobilisasi yang tidak menghentikan pembentukaan halus,jarak yang terlalu jaug antara fragmen tulang,kontak tulang yang terbatas dan gangguan darah yang mengakibatkan nekrosis jaringan.

VI.Penanganan

v  Reduksi fraktur : mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotas anatomis.

v  Reduksi tertutup : reduksi tertutup di lakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya ( ujung – ujung ) dengan manipulasi traksi manual

v  Traksi : dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan mobilisasi beratnya traksi dap[at di gunakan / disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

v  Reduksi terbuka : pada frakture tertentu memerlukan reduksi terbuka dan pendekatan bedah,fragmen tulang di reduksi,alat fiksasi intana,dalam bentuk pin,kawat,sekrup,plat paku atau batangan logam dapat di gunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang terjadi.

v  Imobilisasi frakture : setelah frakture di reduksi fragmen tulang harus di imobilisaasi atau di pertahankan dalam posisi dan ke sejajaran yang benar,sampai terjadi penyatuan.

VII.Pemeriksaan diagnostik

v  Tidak ada test laboratorium yang khusus untuk klien dengan frakture yang diperlu di ketahui hemoglobin,hematorik,sering mudah di sebabksn perdarahan laju endap darah meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.

v  Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat didalam darah

v  Hasil radiografi melelui X – Ray akan dapat dilihat gambaran frakturedeformitas

v  Senogram / anterogram menggambarkan  arus vaskularisasi

v  Ct  scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang komplit.

B.PROSES KEPERAWATAN

I.Pengkajian

Yang perlu dikaji :

Biodata :

-          keluan utama

-          riwayat kesehatan sekarang

-          riwayat kesehatan masa lalu

-          riwayat kesehatan keluarga

-          pemeriksaan fisik

II.Diagnosa keperawatan

·         Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

• Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi
• Potensial terjadinya infeksi b/d adanya luka trbuka.
• Cemas b/dkurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

III.Intervensi / implementasi

1.Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

Tujuan : nyeri dapat berkurang atau teratasi

Intervensi :

1.Observasi tanda – tanda vital

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien

2.Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Rasional : untuk megetahui sejauh mana tingkat nyeri yang di rasakan

3.Atur posisi klien dengan menyokong ekstremitasyang berluka

Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada klien

4.Beri obat analgetik sesuai program

Rasional : untuk mengurangi atau menghilangkan ras nyeri

2.Gangguan pemenuhan ADL / immobilisasi

Tujuan : semua kebutuhan dan aktivitas klien dapat dilakukan sendiri

Intervensi :

1.Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien

2.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari

Rasional : utuk memenuhi kebutuhan ADLnya

3.Tingkatkan kemandirian klie dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai kemempuan

Rasional : mengurangi ketergantungan kepada orang lain

4.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari – harinya

Rasional : agar keluarga dapat membantu kebutuhan sehari – hari.

3.Potensial terjadi infeksi b/d adanya luka terbuka

Tujuan: tidak terjadi infeksi

Intervensi :

1.Kaji keadaan luka klien dan TTV

Rasional : informasi awal dalam intervensi selanjutnya

2.Kaji apakah ada peningkatan nyeri,rasa terbakar

Rasional : tanda – tanda tersebut merupakan awal terjadi infeksi

3.Ciptakan lingkungan yang bersih di sekitr klien

Rasional : menmcegah terjadinya infeksi

4.Ganti balutan / perban tiap hari

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi

4.Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

Tujuan : klien dan keluarga klien dapat memahami penyakitnya

Intervensi :

1.Kaji tingkat kecemasan klien

Rasional : informasi untuk tindakan selanjutnya

2.Bina hubungan saling percaya antara perawat,klien dan keluarga klien

Rasional : untuk menjalin kerja sama

3.Jelaskan tentang penyakit klien

Rasional : agar klien dan keluarga klien dapat mengerti

IV.Evaluasi

1.Nyeri dapat berkurang atau teratasi

2.Kebutuhan ADL dapat terpenuhi

3 Infeksi tidak terjadi

4.Cemas dapat berkurang atau teratasi.

VIII.Penyimpangan KDM

Trauma yang terjadi pada tulang

memaksa aktivitas                                                 Fraktur                   dilakukan untuk  mengatsi fraktur            

Kerusakan intergritas kulit                   Merangsang pengeluaran               Tindakan pembedahan

   Dan jaringan                                                               histamin,bradikinin.     

Kulit dan jaringan terbuka

                                                      Diterima oleh reseptor nyeri                Terputusnya kontinuitas jaringan

Kontinuitas dengan lingkungan                        Pada modulla

                                                                                                                              Timbul nyeri

Resiko infeksi                                           Di hantarka ke talamus                                   

 

                                                                                                                         Pergerakan terbatas

Corteks cerebri

 

                                                                                                                            ADL terganggu

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

        Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

                       Stressor menigkat

 

           Koping individu tidak efektive

 

                             Cemas

DAFTAR PUSTAKA

·         Branner and Suddart,2001,Keperawatan Medikal Bedah ,Jakarta EGC.

·         Corovin,Elizabeth.J .200,Buku Saku Patofisiologi,Jakarta ,EGC.

·         Tarvimoto dan Wartanah,2004.KDM dan Proses Keperawatan,Jakarta Salemba Modika

ASKEP TRAUMA CAPITIS

TRAUMA CAPITIS

A.    PENGERTIAN

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala

B.     KLASIFIKASI

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):

1.        Ringan

a.       SKG 13 – 15

b.      Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

c.       Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2.        Sedang

a.       SKG 9 – 12

b.      Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

c.       Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3.        Berat

a.       SKG 3 – 8

b.      Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c.       Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C.    ETIOLOGI

1.        Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2.        Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

3.        Cedera akibat kekerasan.

D.    PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1.        Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

a.       Gegar kepala ringan

b.      Memar otak

c.       Laserasi

2.        Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a.       Hipotensi sistemik

b.      Hipoksia

c.       Hiperkapnea

d.      Udema otak

e.       Komplikasi pernapasan

f.       Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.        Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.        Kebungungan

3.        Iritabel

4.        Pucat

5.        Mual dan muntah

6.        Pusing kepala

7.        Terdapat hematoma

8.        Kecemasan

9.        Sukar untuk dibangunkan

10.    Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F.     KOMPLIKASI

1.        Hemorrhagie

2.        Infeksi

3.        Edema

4.        Herniasi

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.        CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) :

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2.        MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3.        Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

4.        Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5.        X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6.        BAER

Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7.        PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8.        CSF,

Lumbal PunksiDapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9.        ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.

10.    Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.

11.    Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

H.    PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

1.        Observasi 24 jam

2.        Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3.        Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.        Anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.        Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6.        Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7.        Pemberian obat-obat analgetik.

8.        Pembedahan bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.        Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2.        Pemeriksaan fisik

3.        Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)

4.        Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

5.        Sistem saraf :

a.       Kesadaran à GCS.

b.      Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

c.       Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang

6.        Sistem pencernaan

7.        Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan?

8.        Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.

9.        Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.

10.    Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

11.    Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

12.    Psikososial à data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

B.     Diagnosa danIntervensi

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata.	Tidak terjadi gangguan pola nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dengan KH : o   Memperlihatkan pola nafas normal/ efektif, bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien.	1.   Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan. 2.   Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan posisi miring sesuai indikasi. 3.   Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. 4.   Auskultasi suara nafas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara- suara tambahan yang tidak normal. (krekels, ronki dan whiszing). 5.   Kolaborasi untuk pemeriksaan AGD, tekanan oksimetri.Berikan oksiegen sesuai indikasi.	Perubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apneu dapat menendakan perlunya ventilasi mekanis. Untuk memudahkan ekspansi paru dan menjegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. ·         Mencegah/ menurunkan atelektasis. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan adanya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi pada cidera kepala). Menentukan kecukupan oksigen, keseimbangan asam-basa dan kebutuhan akan terapi. Mencegah hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan. Biasanya dengan mnggunakan ventilator mekanis
Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak.	Gangguan perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dengan KH : o   Mampu mempertahankan tingkat kesadaran o   Fungsi sensori dan motorik membaik.	1.  Pantau status neurologis secara teratur 2.  Evaluasi kemampuan membuka mata (spontan, rangsang nyeri). 3.  Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana. 4.  Pantau TTV dan catat hasilnya. 5.  Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klien 6.  Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi melalui IV dengan alat kontrol	Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP Menentukan tingkat kesadaran Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal. Dikatakan sadar bila pasien mampu meremas atau melepas tangan pemeriksan Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK . Peningkatan ritme dan disritmia merupakan tanda adanya depresi atau trauma batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Nafas yang tidak teratur menunjukan adanya peningkatan TIK Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak mempunyai efek relaksasi pada beberapa klien koma yang akan menurunkan TIK ·         Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan Oedema cerebral: meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler, tekanan darah (TD) dan TIK
3.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit meningkat.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan KH : o   Menunjukan membran mukosa lembab, tanda vital normal haluaran urine adekuat dan bebas oedema.	1.      Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan. 2.      Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis urine. 3.      Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasi 4.      Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan albumin serum.	1. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan / kelebihan fluktuasi keseimbangan cairan. 2. Kehilangan urinarius dapat menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal 3.Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi. 4. Hipokalimia/ fofatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.
4.Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.	Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : o   pasien mengatakan nyeri berkurang. o   Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3. o   Ekspresi wajah klien rileks.	1.  Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya. 2.  Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma servikal. 3.  Beri kompres dingin pd kpla	1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri merupakan faktor yang penting untuk menentukan terapi yang cocok serta.mengevaluasi keefektifan dari terapi. 2.Pemahaman terhadap penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai. 3. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.
5.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.	Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam dengan KH : o   mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar. o   Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.	1.  Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan, sensori dan proses pikir. 2.  Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. 3.  Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Pertahankan kontak mata. 4.  Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali Gunakan penerangan siang atau malam. o   Kolaborasi pdahlifisioterapi, terapiokupasi, terapi wicara dan terapi kognitif.	1. Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap 2.Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. 3. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. 4.Mengurangi kelelahan, kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). ·         Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. ·         Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien
6.Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.	Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat perawatan dengan KH : o   tidak adanya kontraktur, footdrop. o   Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit. o   Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan dilakukannya	o   Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. o   Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. o   Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak o   Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.	·         Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. ·         Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop, penggunaan bantal, gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. ·         Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis. ·         Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.
7.Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.	Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam dengan KH : o   Bebas tanda- tanda infeksi o   Mencapai penyembuhan luka tepat waktu	o   Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. o   Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. o   Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. o   Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.	·         Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. ·         Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. ·         Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. ·         Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
8.Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan	Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam dengan KH : o   Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam rentang normal. o   Peningkatan berat badan sesuai tujuan.	o   Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi. o   Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif. o   Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT. o   Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur. o   Kaji feses, cairan lambung, muntah darah. o   Kolaborasi dengan ahli gizi.	·         Faktor ini menentukan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. ·         Fungsi bising usus pada umumnya tetap baik pada kasus cidera kepala. Jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. ·         Menurunkan regurgitasi dan terjadinya aspirasi. ·         Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. ·         Perdarahan subakut/ akut dapat terjadi dan perlu intervensi dan metode alternatif pemberian makan ·         Metode yang efektif untuk memberikan kebutuhan kalori.

DAFTAR PUSTAKA

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2006.Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6 volume 2. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC.

Marilynn E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan pedomanuntuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3.EGC:Jakarta.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2002.