ASKEP TRAUMA CAPITIS

TRAUMA CAPITIS

A.    PENGERTIAN

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala

B.     KLASIFIKASI

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):

1.        Ringan

a.       SKG 13 – 15

b.      Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

c.       Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2.        Sedang

a.       SKG 9 – 12

b.      Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

c.       Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3.        Berat

a.       SKG 3 – 8

b.      Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c.       Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C.    ETIOLOGI

1.        Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2.        Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

3.        Cedera akibat kekerasan.

D.    PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1.        Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

a.       Gegar kepala ringan

b.      Memar otak

c.       Laserasi

2.        Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a.       Hipotensi sistemik

b.      Hipoksia

c.       Hiperkapnea

d.      Udema otak

e.       Komplikasi pernapasan

f.       Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.        Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.        Kebungungan

3.        Iritabel

4.        Pucat

5.        Mual dan muntah

6.        Pusing kepala

7.        Terdapat hematoma

8.        Kecemasan

9.        Sukar untuk dibangunkan

10.    Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F.     KOMPLIKASI

1.        Hemorrhagie

2.        Infeksi

3.        Edema

4.        Herniasi

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.        CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) :

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2.        MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3.        Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

4.        Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5.        X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6.        BAER

Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7.        PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8.        CSF,

Lumbal PunksiDapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9.        ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.

10.    Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.

11.    Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

H.    PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

1.        Observasi 24 jam

2.        Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3.        Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.        Anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.        Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6.        Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7.        Pemberian obat-obat analgetik.

8.        Pembedahan bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.        Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2.        Pemeriksaan fisik

3.        Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)

4.        Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

5.        Sistem saraf :

a.       Kesadaran à GCS.

b.      Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

c.       Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang

6.        Sistem pencernaan

7.        Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan?

8.        Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.

9.        Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.

10.    Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

11.    Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

12.    Psikososial à data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

B.     Diagnosa danIntervensi

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata.	Tidak terjadi gangguan pola nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dengan KH : o   Memperlihatkan pola nafas normal/ efektif, bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien.	1.   Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan. 2.   Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan posisi miring sesuai indikasi. 3.   Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. 4.   Auskultasi suara nafas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara- suara tambahan yang tidak normal. (krekels, ronki dan whiszing). 5.   Kolaborasi untuk pemeriksaan AGD, tekanan oksimetri.Berikan oksiegen sesuai indikasi.	Perubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apneu dapat menendakan perlunya ventilasi mekanis. Untuk memudahkan ekspansi paru dan menjegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. ·         Mencegah/ menurunkan atelektasis. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan adanya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi pada cidera kepala). Menentukan kecukupan oksigen, keseimbangan asam-basa dan kebutuhan akan terapi. Mencegah hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan. Biasanya dengan mnggunakan ventilator mekanis
Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak.	Gangguan perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dengan KH : o   Mampu mempertahankan tingkat kesadaran o   Fungsi sensori dan motorik membaik.	1.  Pantau status neurologis secara teratur 2.  Evaluasi kemampuan membuka mata (spontan, rangsang nyeri). 3.  Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana. 4.  Pantau TTV dan catat hasilnya. 5.  Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klien 6.  Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi melalui IV dengan alat kontrol	Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP Menentukan tingkat kesadaran Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal. Dikatakan sadar bila pasien mampu meremas atau melepas tangan pemeriksan Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK . Peningkatan ritme dan disritmia merupakan tanda adanya depresi atau trauma batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Nafas yang tidak teratur menunjukan adanya peningkatan TIK Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak mempunyai efek relaksasi pada beberapa klien koma yang akan menurunkan TIK ·         Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan Oedema cerebral: meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler, tekanan darah (TD) dan TIK
3.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit meningkat.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan KH : o   Menunjukan membran mukosa lembab, tanda vital normal haluaran urine adekuat dan bebas oedema.	1.      Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan. 2.      Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis urine. 3.      Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasi 4.      Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan albumin serum.	1. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan / kelebihan fluktuasi keseimbangan cairan. 2. Kehilangan urinarius dapat menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal 3.Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi. 4. Hipokalimia/ fofatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.
4.Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.	Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : o   pasien mengatakan nyeri berkurang. o   Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3. o   Ekspresi wajah klien rileks.	1.  Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya. 2.  Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma servikal. 3.  Beri kompres dingin pd kpla	1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri merupakan faktor yang penting untuk menentukan terapi yang cocok serta.mengevaluasi keefektifan dari terapi. 2.Pemahaman terhadap penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai. 3. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.
5.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.	Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam dengan KH : o   mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar. o   Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.	1.  Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan, sensori dan proses pikir. 2.  Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. 3.  Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Pertahankan kontak mata. 4.  Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali Gunakan penerangan siang atau malam. o   Kolaborasi pdahlifisioterapi, terapiokupasi, terapi wicara dan terapi kognitif.	1. Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap 2.Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. 3. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. 4.Mengurangi kelelahan, kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). ·         Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. ·         Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien
6.Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.	Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat perawatan dengan KH : o   tidak adanya kontraktur, footdrop. o   Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit. o   Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan dilakukannya	o   Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. o   Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. o   Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak o   Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.	·         Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. ·         Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop, penggunaan bantal, gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. ·         Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis. ·         Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.
7.Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.	Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam dengan KH : o   Bebas tanda- tanda infeksi o   Mencapai penyembuhan luka tepat waktu	o   Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. o   Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. o   Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. o   Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.	·         Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. ·         Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. ·         Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. ·         Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
8.Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan	Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam dengan KH : o   Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam rentang normal. o   Peningkatan berat badan sesuai tujuan.	o   Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi. o   Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif. o   Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT. o   Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur. o   Kaji feses, cairan lambung, muntah darah. o   Kolaborasi dengan ahli gizi.	·         Faktor ini menentukan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. ·         Fungsi bising usus pada umumnya tetap baik pada kasus cidera kepala. Jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. ·         Menurunkan regurgitasi dan terjadinya aspirasi. ·         Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. ·         Perdarahan subakut/ akut dapat terjadi dan perlu intervensi dan metode alternatif pemberian makan ·         Metode yang efektif untuk memberikan kebutuhan kalori.

DAFTAR PUSTAKA

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2006.Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6 volume 2. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC.

Marilynn E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan pedomanuntuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3.EGC:Jakarta.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2002.